在美國為什麼需要購買健康保險？

在美國為什麼需要購買健康保險? 

美國是世界上醫療費用最昂貴的國家，普通的一般門診或急診收費可從數百到上千美元，如果需要手術，則費用可達上萬甚至數十萬美元。美國居民為了擔心萬一陷入「小病上萬，大病破產」的困境，購買健康保險成為居住在美國的必要生活成本之一。 

另外，2020 年起，加州政府將會恢復無健康保險居民的罰款，每位成年人$850，18 歲以下的未成年人每位 $425。家庭年收入的較高的情況，罰款會更高，可以通過政府的罰款測算網站來計算。 

健康保險有哪些福利內容？

• 購買健康保險可享受以下標準福利 

1. 醫生看診、醫院服務、新生兒照護和處方藥 
2. 預防保健和疾病篩檢。例如：乳腺癌 /結腸癌篩檢
3. 保險公司理賠金額無上限 

• 未滿 19 歲的未成年人享有醫療、牙齒和視力保險福利 
• 保險公司接受帶病投保 
• 有不同保險公司供您選擇 
• 不同保險公司同一名稱的保險計劃福利內容基本一樣 
• 在美國健康保險採用共付製，即保險公司與個人共同承擔醫療費用。目前的健康保險計劃共付比例分為銅、銀、金和白金四個等級。 

根據 2023 年加州健康保險計劃，四個金屬等級的主要福利內容如下： 

更多福利內容請參照保險公司提供的保險計劃福利內容說明書（Summary of Benefits and Coverage） 

購買健康保險的時間

在美國，並不是隨時都可以購買健康保險，只能在特定的時間申請、轉換保險公司和保險計劃，這個特定的時間段稱為【健康保險開放期】。通常為每年的 11 月到來年 1 月 

如果不在開放期，但是符合以下任一情況，仍可在 60 天內提交保險申請，加入健康保險計劃： 

• 剛剛獲得美國的合法申請，比如工卡、綠卡、美國公民 
• 新生兒、領養子女 
• 從其他州或國外搬入加州 
• 失業或失去公司保險 
• 結婚、離婚子女 
• 因年滿 26 歲失去受撫養人資格 
• 投保人或受撫養人死亡 
• 失去白卡 (Medicaid/Medi-Cal) 資格 
• 退伍軍人法院命令 
• 出獄 

什麼是奧巴馬保險？

大家熟知的奧巴馬保險實際是指有政府補助的保險，即政府依據家庭人口數 、家庭年收入 、家庭成員年齡、居住位址等綜合因素給予相應的保費補助，想要申請需要滿足以下條件： 

• 有社會安全號碼 SSN 
• 有合法移民身份，比如工卡、綠卡、美國公民等 
• 有符合要求的年收入 （Adjusted Gross Income），請參考下面聯邦貧困線。 

2023 年聯邦貧困線： 

聯邦貧困線與有補助的健康保險之間的要點解讀 ：

• 表格最左側為家庭人口數。 
• 一般相對應的家庭人口數年收入在 138%-400% 之間可以獲得政府的保費補助。比如兩人報稅的情況下，如果收入在 $27,214 - $73,240 之間都有可能獲得相應的保費補助。 
• 對於 0-18 歲的未成年人，如若家庭年收入在 138% - 266% 之間，那麼未成年者仍是滿足政府醫療白卡的資格。 
• 收入越高，可以享有的政府保費補助越低。 

什麼是HMO和PPO？ 

在美國，看病主要是在醫生診所 、檢測機構完成。HMO 和 PPO 計劃決定的是就診方式。

HMO 要求受保人指定一位家庭科醫生，需要看專科醫生時，要先由家庭科醫生做出轉診， 受保人拿到轉診單，才可以預約專科醫生 。需要注意的一點，HMO 保險計劃除急診外，不保醫療網絡外（Out-of-Network）的醫療費用

PPO 就醫則更加靈活，無論是家庭科還是專科，只要醫生在您購買的保險計劃的網絡之內 (In-Network)，您就可以自行預約看診 。雖然 PPO 計劃涵蓋醫療網絡之外的就醫費用，但是相對網絡內的報銷比例會比較低。另外，PPO 計劃醫療帳單會比 HMO 計劃的複雜一些，保費也會比 HMO 要貴 。

除 HMO 和 PPO 保險計劃外，還有 EPO 計劃。EPO 相當於 HMO 和 PPO 的結合體，除急診外，它只報銷醫療網絡內的費用，但是看專科醫生不需要由家庭科醫生做轉診，可以直接預約。 

加州5大健康保險公司 

Blue Shield 藍盾保險公司：擁有加州最大的醫療網絡，提供 HMO 和 PPO 保險計劃 

Health Net 健康網保險公司：提供 HMO 和 PPO 保險計劃，醫療網絡少於藍盾保險公司 

Kaiser Permanent 凱薩保險公司：只提供 HMO 保險計劃，就醫僅限於 Kaiser Permanent 的醫療中心 

Anthem Blue Cross 藍十字保險公司：南加州地區只提供 HMO 保險計劃，北加州地區只提供 EPO 保險計劃 

Oscar 奧斯卡保險公司：只提供 EPO 保險計劃

除以上 5 大保險公司外，加州還有一些地區性的保險公司和計劃可以選擇，他們的保費相對比較便宜，但是網絡內的醫生、醫院數量相對較少。 

常見健康保險詞彙 

• 保險費用 Premium：購買健康保險需要支付的費用，通常是月付。 
• 自付額 Deductible: 保險給付門檻。美國的健康保險是共付製，需要先由投保人付滿自付額後，保險公司才會開始按比例給付相應的醫療帳單費用。 
• 共付額 Copayment / Copay: 每次看診時支付的固定金額，可以理解為國內的掛號費。項目不同金額會不同。 
• 共付比例 Coinsurance：付滿自付額後，投保人按此比例支付醫療帳單。比如銀計劃，手術的共付比例為 20%，即投保人支付醫療帳單的20%，保險公司支付 80%。 
• 年度最高支出上限 Out-of-Pocket Max: 投保人在一個公曆年（1月1日-12月31日）內個人承擔的最高醫療支出上限。當付滿此金額後，保險公司將承擔 100% 的醫療費用。 

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