在美国为什么需要购买健康保险？

在美国为什么需要购买健康保险? 

美国是世界上医疗费用最昂贵的国家，普通的一般门诊或急诊收费可从数百到上千美元，如果需要手术，则费用可达上万甚至数十万美元。美国居民为了担心万一陷入「小病上万，大病破产」的困境，购买健康保险成为居住在美国的必要生活成本之一。 

另外，2020 年起，加州政府将会恢复无健康保险居民的罚款，每位成年人$850，18 岁以下的未成年人每位 $425。家庭年收入的较高的情况，罚款会更高，可以通过政府的罚款测算网站来计算。 

健康保险有哪些福利内容？

• 购买健康保险可享受以下标准福利 

1. 医生看诊、医院服务、新生儿照护和处方药 
2. 预防保健和疾病筛检。例如：乳腺癌 /结肠癌筛检
3. 保险公司理赔金额无上限 

• 未满 19 岁的未成年人享有医疗、牙齿和视力保险福利 
• 保险公司接受带病投保 
• 有不同保险公司供您选择 
• 不同保险公司同一名称的保险计划福利内容基本一样 
• 在美国健康保险采用共付制，即保险公司与个人共同承担医疗费用。目前的健康保险计划共付比例分为铜、银、金和白金四个等级。 

根据 2023 年加州健康保险计划，四个金属等级的主要福利内容如下： 

更多福利内容请参照保险公司提供的保险计划福利内容说明书（Summary of Benefits and Coverage） 

购买健康保险的时间

在美国，并不是随时都可以购买健康保险，只能在特定的时间申请、转换保险公司和保险计划，这个特定的时间段称为【健康保险开放期】。通常为每年的 11 月到来年 1 月 

如果不在开放期，但是符合以下任一情况，仍可在 60 天内提交保险申请，加入健康保险计划： 

• 刚刚获得美国的合法申请，比如工卡、绿卡、美国公民 
• 新生儿、领养子女 
• 从其他州或国外搬入加州 
• 失业或失去公司保险 
• 结婚、离婚子女 
• 因年满 26 岁失去受抚养人资格 
• 投保人或受抚养人死亡 
• 失去白卡 (Medicaid/Medi-Cal) 资格 
• 退伍军人法院命令 
• 出狱 

什么是奥巴马保险？

大家熟知的奥巴马保险实际是指有政府补助的保险，即政府依据家庭人口数 、家庭年收入 、家庭成员年龄、居住位址等综合因素给予相应的保费补助，想要申请需要满足以下条件： 

• 有社会安全号码 SSN 
• 有合法移民身份，比如工卡、绿卡、美国公民等 
• 有符合要求的年收入 （Adjusted Gross Income），请参考下面联邦贫困线。 

2023 年联邦贫困线： 

联邦贫困线与有补助的健康保险之间的要点解读 ：

• 表格最左侧为家庭人口数。 
• 一般相对应的家庭人口数年收入在 138%-400% 之间可以获得政府的保费补助。比如两人报税的情况下，如果收入在 $27,214 - $73,240 之间都有可能获得相应的保费补助。 
• 对于 0-18 岁的未成年人，如若家庭年收入在 138% - 266% 之间，那么未成年者仍是满足政府医疗白卡的资格。 
• 收入越高，可以享有的政府保费补助越低。 

什么是HMO和PPO？ 

在美国，看病主要是在医生诊所 、检测机构完成。HMO 和 PPO 计划决定的是就诊方式。

HMO 要求受保人指定一位家庭科医生，需要看专科医生时，要先由家庭科医生做出转诊， 受保人拿到转诊单，才可以预约专科医生 。需要注意的一点，HMO 保险计划除急诊外，不保医疗网络外（Out-of-Network）的医疗费用

PPO 就医则更加灵活，无论是家庭科还是专科，只要医生在您购买的保险计划的网络之内 (In-Network)，您就可以自行预约看诊 。虽然 PPO 计划涵盖医疗网络之外的就医费用，但是相对网络内的报销比例会比较低。另外，PPO 计划医疗帐单会比 HMO 计划的复杂一些，保费也会比 HMO 要贵 。

除 HMO 和 PPO 保险计划外，还有 EPO 计划。EPO 相当于 HMO 和 PPO 的结合体，除急诊外，它只报销医疗网络内的费用，但是看专科医生不需要由家庭科医生做转诊，可以直接预约。 

加州5大健康保险公司 

Blue Shield 蓝盾保险公司：拥有加州最大的医疗网络，提供 HMO 和 PPO 保险计划 

Health Net 健康网保险公司：提供 HMO 和 PPO 保险计划，医疗网络少于蓝盾保险公司 

Kaiser Permanent 凯萨保险公司：只提供 HMO 保险计划，就医仅限于 Kaiser Permanent 的医疗中心 

Anthem Blue Cross 蓝十字保险公司：南加州地区只提供 HMO 保险计划，北加州地区只提供 EPO 保险计划 

Oscar 奥斯卡保险公司：只提供 EPO 保险计划

除以上 5 大保险公司外，加州还有一些地区性的保险公司和计划可以选择，他们的保费相对比较便宜，但是网络内的医生、医院数量相对较少。 

常见健康保险词汇 

• 保险费用 Premium：购买健康保险需要支付的费用，通常是月付。 
• 自付额 Deductible: 保险给付门槛。美国的健康保险是共付制，需要先由投保人付满自付额后，保险公司才会开始按比例给付相应的医疗帐单费用。 
• 共付额 Copayment / Copay: 每次看诊时支付的固定金额，可以理解为国内的挂号费。项目不同金额会不同。 
• 共付比例 Coinsurance：付满自付额后，投保人按此比例支付医疗帐单。比如银计划，手术的共付比例为 20%，即投保人支付医疗帐单的20%，保险公司支付 80%。 
• 年度最高支出上限 Out-of-Pocket Max: 投保人在一个公历年（1月1日-12月31日）内个人承担的最高医疗支出上限。当付满此金额后，保险公司将承担 100% 的医疗费用。 

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